ISCRIZIONE A:
RACHIDE E MIDOLLO - OLTRE LA CHIARA EVIDENZA: I REPERTI DIFFICILI


Cognome *


Nome *


Indirizzo *


CAP *


Comune *


Provincia *


E-mail *


Telefono *


Cellulare


Fax


Codice Fiscale *


Luogo di nascita *


Data di nascita *


Professione *


Disciplina


Note (indicare anche se si č Studente o Medico Specializzando)



Accetto            Non Accetto

Consento il trattamento dei dati personali per l'invio di informazioni relative agli eventi in programma